Oncología Integral Satélite

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Melanoma, todo lo que debe saber sobre este tipo de cáncer

Melanoma
Conozca en este post datos fiables sobre el melanoma, la forma más grave de cáncer de piel. Manténgase informado sobre esta enfermedad y sepa actuar de forma correcta si usted o alguien de su círculo cercano sospecha de esta patología del cáncer.
Temas que encontrará en este post

Los cambios en la piel son muy comunes, mucho más con el paso del tiempo.

No obstante, lo que puede comenzar como algo sin importancia podría convertirse en algo mucho más grave.

Por eso, he decidido escribir esta información a fin de ayudarle a conocer qué son los melanomas, sus tipos y tratamientos. Además, conocerá los factores de riesgo y verá algunas imágenes.

¿Qué es el Melanoma?

El melanoma es la forma más grave de cáncer de piel y su incidencia está aumentando más rápidamente que cualquier otro cáncer potencialmente prevenible.

Las tasas de supervivencia de pacientes con Melanoma dependen en forma muy crítica de la etapa de la enfermedad al momento del diagnóstico, por lo tanto, el diagnóstico temprano es crucial para mejorar el resultado del paciente y salvar vidas.

La detección oportuna del melanoma se basa en un examen de rutina y periódico en personas asintomáticas con el fin de identificar lesiones sospechosas que requieren evaluación eficaz para establecer un diagnóstico.

El examen adecuado y profesional de la piel también puede detectar cánceres de piel que tienen un pronóstico más favorable que el melanoma, incluidos los carcinomas de células basales y de células escamosas.

Epidemiología

El melanoma tiene una incidencia anual de 22 por cada 100.000 personas a nivel mundial y esta ha ido en aumento en las últimas décadas.

La mayoría surge como tumor indolente superficial que se limitan a la epidermis, donde permanece durante varios años, durante esta etapa, “fase de crecimiento” horizontal o «radial», el melanoma casi siempre es curable mediante resección quirúrgica sola.

En cambio, los melanomas que infiltran profundamente en la dermis se encuentran en una fase de crecimiento «vertical» y tienen alto potencial metastásico. El diagnóstico definitivo de melanoma se realiza mediante el análisis patológico de una biopsia de la lesión.

Un rasgo de los melanomas es que pueden aparecer en áreas expuestas al sol y en áreas no expuestas al sol.

Los melanomas no expuestos al sol son más difíciles de detectar y responden menos a los tratamientos disponibles debido a las diferencias en la biología tumoral entre ambos.

De hecho, la exposición al sol es un factor de riesgo menor entre las personas de piel más oscura.

El melanoma que está confinado a la epidermis (Melanoma in situ) generalmente se cura después de una cirugía. En personas con melanoma invasivo, la supervivencia a 5 años es más del 90 por ciento.

Las tasas de supervivencia dependen de la etapa (avance) de la enfermedad al momento del diagnóstico y la supervivencia disminuye de manera constante a medida que aumenta el grosor del tumor y la etapa de la enfermedad.

Existen 4 subtipos principales del melanoma cutáneo invasor

1. Melanoma de extensión o diseminación superficial

Melanoma de extension o diseminacion superficial 1
Melanoma de extension o diseminacion superficial 2

2. Melanoma Lentigo maligno

Melanoma Lentigo maligno 1
Melanoma Lentigo maligno 2

3. Melanoma Lentiginoso acral

Es el más frecuente en México, y su localización es típicamente en dedos y palmas de manos, así como en región de los ortejos de los pies y la superficie plantar.

Melanoma Lentiginoso acral 1
Melanoma Lentiginoso acral 2

4. Melanoma de tipo nodular

Melanoma de tipo nodular

Factores de riesgo

En este punto tan amplio se observa una gran variedad de factores que influyen en la incidencia.

Variación geográfica y étnica

  • Los melanomas de las extremidades inferiores y del tipo acral lentiginosas son más frecuentes en personas latinas, afroamericanas o asiáticas.
  • Hay mayor incidencia de melanoma asociado con una mayor exposición a los rayos UV y a una latitud más baja en personas de raza blanca.

Radiación ultravioleta

Evidencia epidemiológica

Aunque no se puede demostrar experimentalmente una relación causal directa entre la radiación solar ultravioleta (UV) y el melanoma, la evidencia de los estudios indirectos es contundente y deja pocas dudas de que la exposición a los rayos ultravioleta es un factor de riesgo importante para el melanoma.

La evidencia clínica y epidemiológica demuestra tasas más altas de melanoma en personas con exposición intensa prolongada o repetida a la luz solar.

La mayoría de los melanomas se desarrollan en la piel expuesta al sol, particularmente en áreas que son más susceptibles a las quemaduras solares.

Las personas con piel naturalmente oscura o cuya piel se oscurece fácilmente con la exposición al sol tienen tasas más bajas de melanoma, lo que respalda el concepto de que una mayor penetración de la luz ultravioleta en la piel da como resultado un mayor riesgo.

La exposición intermitente y las quemaduras solares en la adolescencia o la niñez se asociaron fuertemente con un mayor riesgo de melanoma, mientras que la exposición ocupacional no confirió un mayor riesgo.

Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que el riesgo de melanoma se ve afectado principalmente por la exposición al sol intensa e intermitente.

UVA frente a la radiación UVB

Momento y patrón de exposición al sol

El patrón y el momento de la exposición al sol parecen ser importantes para el cáncer de piel. Los cánceres que no son melanomas se asocian con la exposición solar acumulada y ocurren con mayor frecuencia en las áreas más expuestas al sol (Cara, dorso de las manos, antebrazos).

Por el contrario, los melanomas tienden a asociarse con una exposición solar intensa e intermitente y quemaduras solares y con frecuencia ocurren en áreas expuestas al sol solo esporádicamente (la espalda en los hombres, las piernas en las mujeres).

La exposición temprana en la vida parece ser particularmente importante. Las personas que han tenido cinco o más quemaduras solares graves en la infancia o la adolescencia tienen un riesgo estimado 2 veces mayor de desarrollar melanoma.

Bronceado en interiores

Múltiples estudios que sugieren que las camas de bronceado aumentan el riesgo de melanoma, en 2009 la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer de la Organización Mundial de la Salud (IARC) clasificó la luz ultravioleta emitida por las camas de bronceado como carcinógeno humano.

Terapia PUVA

La exposición al metoxsaleno oral (psoraleno) y la radiación ultravioleta A (PUVA) que se utilizan en el tratamiento de la psoriasis y otras afecciones de la piel se asocia con un aumento tardío del riesgo de melanoma.

Rasgos fenotípicos

Pigmentación de la piel y capacidad de bronceado

Este es uno de los aspectos más importantes, pues el grado de pigmentación de la piel clara, cabello rojo o rubio, ojos azules o verdes, la tendencia a las pecas y poca capacidad de bronceado, que reflejan la sensibilidad de la piel a la luz solar, son factores de riesgo bien conocidos para el melanoma y se asocia con un aumento de 2 a 4 veces en el riesgo de melanoma.

Escala de fototipos de Fitzpatrick

Nevos típicos

Algunos nevos son precursores del melanoma cutáneo, con frecuencia son marcadores de mayor riesgo, solo aproximadamente 30% de los melanomas surgen de nevos preexistentes.

Los nevos comunes suelen tener un diámetro inferior o igual a 5 mm y pueden ser elevados o planos con una forma redonda y un color uniforme.

Nevos tipicos

Número de nevos (lunares)

Hay una fuerte asociación con un número alto de nevos totales. El riesgo relativo varía de 1,6 a 64. El número que es punto de corte para un mayor riesgo de melanoma es de 50 a 100 nevos, que se asocia con un RR de 5 a 17. Sin embargo, puede haber un mayor riesgo en personas con más de 25 nevos.

Nevos Melanocíticos Congénitos

Son aquellos presentes desde el nacimiento o en los primeros meses de vida. Ocurren en 1 a 2% de recién nacidos, los Nevos Melanocíticos Congenitos grandes o gigantes ocurren en 1 de cada 20,000 nacimientos aproximadamente.

Se estima que el riesgo de desarrollar melanoma es del 2 al 5% a lo largo de la vida, y la mayoría de los melanomas se presentan en los primeros 5 años de vida.

Nevos Atípicos

Son tumores melanocíticos benignos que comparten algunas de las características clínicas de melanoma, como la asimetría, bordes irregulares, múltiples colores, diámetro > 5 mm. Son fuertes marcadores fenotípicos de un mayor riesgo de melanoma en personas con numerosos nevos.

Historia personal del melanoma

Una persona que ya desarrolló un melanoma se asocia con mayor riesgo de desarrollar un segundo melanoma primario cutáneo y no cutáneo.

Riesgo genético

Aproximadamente el 10% de los melanomas son familiares.

Las Familias con melanoma de tipo familiar, son aquellas en las que el melanoma se produjo en 2 o más parientes consanguíneos, donde la probabilidad de desarrollar melanoma es aún mayor entre los miembros de la familia que tienen nevos displásicos.

Historia de cáncer de piel no melanoma

Las personas que han tenido carcinomas basocelular o epidermoide tienen un mayor riesgo de desarrollar melanoma y un mayor riesgo de morir a causa de él.

Inmunosupresión

El melanoma se produce con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos, pacientes con linfoma o con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en estos casos se asocia con un peor pronóstico.

Diagnóstico clínico

El reconocimiento oportuno del melanoma y en particular, del melanoma temprano es un desafío, incluso para el dermatólogo u oncólogo más experimentado.

Se estima que la exactitud del diagnóstico clínico de médicos experimentados a simple vista es de aproximadamente el 70%.

Examen de la piel

Debe llevarse a cabo en condiciones de iluminación óptima, e incluyen toda la superficie del cuerpo. Los médicos evalúan la probabilidad de que una lesión pigmentada sea un melanoma mediante los siguientes tres pasos:

Análisis visual y reconocimiento de patrones

Generalmente evalúan asimetría, bordes irregulares, color distorsionado y diámetro > 6 mm, estas características han sido incluidos en el “ABCDE“

A= Apariencia: cuando la lesion sospechosa no se parece al resto de lunares

B= Bordes irregulares cuandola lesion no es redonda y tiene bordes anormales o apariencia anormal

C= Color diferente o no uniforme: presencia de varios tonos de rojo, azul, negro, gris o blanco.

D= Diámetro cuando la lesion mide > 6 mm

E= Evolución: cuando la lesión cambia de tamaño, forma o color, o aparece una nueva en un periodo de menos de 3 a 6 meses

La lista de verificación de siete puntos revisada

Otro conjunto de criterios para la derivación o biopsia, estos puntos se promueven en entornos de atención primaria para guiar la derivación con un cirujano oncólogo.

Característica principal

  • Cambio de tamaño / nueva lesión
  • Cambio de forma / borde irregular
  • Cambio de color / pigmentación irregular

Criterio Menor

  • Diámetro ≥7 mm
  • Inflamación
  • Formación de costras o sangrado
  • Cambio sensorial / comezón

Se asigna una puntuación de 2 a cada característica principal, mientras que se asigna una puntuación de 1 a cada característica menor.

La presencia de cualquier característica importante más una característica menor o al menos tres características menores es una indicación de derivación con su cirujano oncólogo.

Se ha reportado que esta lista de 7 puntos  tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 37%.

Se justifica la revisión por un cirujano oncólogo de aquellas lesiones que son motivo de preocupación y ansiedad para el paciente, además de presentar:

  • Un nuevo lunar que aparece después del inicio de la pubertad y que cambia de forma, color o tamaño.
  • Un lunar que apareció hace largo tiempo, pero está cambiando de forma, color o tamaño en menos de 3 a 6 meses.
  • Cualquier lunar que tenga 3 o más colores o que haya perdido su simetría.
  • Un lunar que da comezón, duele o que sangra fácilmente.
  • Cualquier lesión cutánea nueva y persistente, especialmente si está creciendo, está pigmentada o tiene un aspecto vascular, y si el diagnóstico no es claro.
  • Una nueva línea pigmentada en una uña, especialmente donde hay un daño o deformidad en la uña.
  • Una lesión oscura que crece por debajo de una uña.

Se asigna una puntuación de 2 a cada característica principal, mientras que se asigna una puntuación de 1 a cada característica menor.

La presencia de cualquier característica importante más una característica menor o al menos tres características menores es una indicación de derivación con su cirujano oncólogo. Se ha reportado que esta lista de 7 puntos  tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 37%.

Lesiones desafiantes

Los subtipos menos comunes de melanoma, como melanomas nodulares, melanomas desmoplásicos, melanomas amelanóticos e hipomelanóticos (que pueden ser de cualquier subtipo), melanomas de lecho ungueal y melanomas en niños, son difíciles de diagnosticar ya que carecen de las características clínicas habitualmente asociadas con el melanoma cutáneo y con frecuencia imitan lesiones cutáneas benignas.

Lesiones del lecho de la uña

La regla ABCDE no se aplica a los melanomas de las uñas, estas se presentan como una banda de placa ungueal longitudinal, marrón o negra, con o sin distorsión de la uña; sin embargo, aproximadamente un tercio de estas lesiones carecen de una pigmentación clínicamente aparente.

Lesiones del lecho de la una

Una biopsia de la matriz ungueal puede estar justificada para una banda ungueal pigmentada con cualquiera de las siguientes características: edad del paciente> 50 años, color oscuro, solitario, ancho> 3 mm, pigmentación irregular, cambio de forma o pigmentación, o márgenes irregulares.

Diagnóstico

Biopsia

El diagnóstico definitivo de melanoma es histopatológico. La biopsia de piel es el primer paso para establecer el diagnóstico de melanoma.

Se realizan biopsias para extirpar toda la lesión siempre que sea posible o, en situaciones específicas, parte de la lesión:

Biopsia por escisión

Una biopsia por escisión de lesiones sospechosas con un margen de 1 a 3 mm de piel normal y que se extienda hasta una profundidad que abarque la parte más gruesa de la lesión es la técnica preferida y debe realizarse siempre que sea posible.

La escisión del margen estrecho permite la evaluación de la lesión completa sin comprometer la cirugía posterior más amplia o la estadificación potencial con la técnica de biopsia del ganglio linfático centinela.

Tratamiento

El manejo quirúrgico por un cirujano oncólogo es fundamental para el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento óptimo del melanoma cutáneo primario.

Los objetivos de la cirugía incluyen

Confirmación histológica del diagnóstico, que idealmente se ha establecido mediante una biopsia planificada adecuadamente.

Obtener una microestadificación completa y precisa del tumor primario para guiar el tratamiento posterior.

Resección del sitio primario con un margen apropiado de tejido normal alrededor del sitio primario para minimizar el riesgo de recurrencia local sin comprometer maniobras de estadificación adicionales (es decir, la biopsia del ganglio linfático centinela potencialmente es menos precisa).

Escisión del sitio primario con resultado funcional y cosmético óptimos.

Escisión local amplia

Si bien se requiere una biopsia para el diagnóstico inicial de melanoma, el margen de tejido normal tomado con la muestra puede ser de 0 a 3 mm y, si se confirma el melanoma, se necesita una resección adicional más completa.

El objetivo es lograr márgenes negativos en la evaluación patológica.

Con base en el resultado de la biopsia, las lesiones se estadifican clínicamente de acuerdo con su grosor y la presencia clínica de afectación de los ganglios linfáticos regionales o metástasis linfáticas.

El grosor del melanoma (profundidad) es un factor clave para determinar el estadio clínico de la lesión y el márgen de tejido normal recomendado para resecar.

Ganglios linfáticos regionales

La biopsia del ganglio centinela pueden proporcionar información de diagnóstico importante para futuras decisiones de tratamiento. La estadificación quirúrgica de los ganglios linfáticos regionales se basa en el riesgo de diseminación.

Ganglio centinela

Biopsia del ganglio centinela

El mapeo con biopsia del ganglio centinela es el método estándar para el tratamiento de pacientes con melanoma en los que hay un riesgo significativo de metástasis en los ganglios regionales.

Pues permite la identificación de pacientes con un ganglio linfático centinela positivo que pueden ser candidatos para la terapia adyuvante.

La aplicación adecuada de esta técnica requiere experiencia suficiente para y garantizar una tasa baja de falsos negativos.

Justificación

El mapeo linfático se basa en el concepto de que los sitios de melanoma cutáneo tienen patrones específicos de diseminación linfática y que uno o más ganglios son los primeros en estar involucrados con enfermedad metastásica dentro de una cadena de ganglios linfáticos determinada.

Si los ganglios linfáticos centinela no están afectados, es muy probable que toda la cadena esté libre de tumor.

El conocimiento del estado de los ganglios linfáticos regionales es importante para varios propósitos:

  • Para determinar el pronóstico
  • Seleccionar pacientes que puedan beneficiarse de la terapia adyuvante
  • Seleccionar candidatos para ensayos clínicos

Importancia pronóstica

La presencia de afectación microscópica del ganglio linfático centinela en la presentación fue un predictor significativo de recaída posterior en pacientes con melanomas primarios intermedios o profundos.

Para los pacientes con melanoma de grosor intermedio (1,2 a 3,5 mm), la supervivencia a 10 años fue significativamente peor en los pacientes con compromiso de los ganglios linfáticos en comparación con los que no tenían afectación ganglionar (62% versus 85%).

Para los pacientes con melanoma profundo (>3,5 mm), la supervivencia a 10 años fue mucho peor cuando hubo ganglios linfáticos comprometidos comparado con los que no tenían (48% versus 64,6%).

Selección de pacientes

Se recomienda ganglio centinela en pacientes con:

  • Melanomas > 0.8 mm de espesor
  • Melanomas <0.8 mm de espesor pero con ulceración.

Las recomendaciones deben individualizarse según la edad, comorbilidades y la discusión con el paciente.

En pacientes de bajo riesgo, el médico tratante debe discutir los pros y los contras del Ganglio Centinela, la importancia pronóstica, la probabilidad de encontrar un ganglio positivo, la falta de diferencia en la supervivencia global, el aumento de la supervivencia libre de recurrencia, el impacto de los hallazgos en la toma de decisiones con respecto a terapia adyuvante, cirugía adicional y costo.

Terapia adyuvante

Los pacientes con melanoma del tronco o de las extremidades que tienen afectación de los ganglios linfáticos pueden ser candidatos para la terapia adyuvante.

La terapia adyuvante sistémica (Inmunoterapia o quimioterapia), según se indica, puede iniciarse después de que la herida haya cicatrizado, lo que puede ser en tan solo 2 a 4 semanas, según la ubicación.

Vigilancia después del tratamiento

El objetivo principal del seguimiento en pacientes con melanoma es identificar recaídas locorregionales potencialmente curables, segundos melanomas primarios y recaídas a distancia.

La incidencia de un segundo melanoma aumenta en los supervivientes de melanoma, con un riesgo acumulativo que varía del 2 al 5% en períodos de 5 a 20 años después del diagnóstico inicial.

Como mínimo, recomendamos un historial médico detallado y un examen físico que incluya una evaluación completa de la piel y la palpación de los ganglios linfáticos regionales, con especial atención a las recurrencias regionales cada 3 a 4 meses, dependiendo del riesgo de recurrencia.

Las visitas más frecuentes son apropiadas para pacientes con alto riesgo de múltiples lesiones primarias (es decir, pacientes con múltiples lunares clínicamente atípicos, antecedentes familiares de melanoma o exposición excesiva al sol) o para una enfermedad más extensa (es decir, estadio II o III).

Se Favorece el uso de PET / CT cada seis meses en pacientes con melanoma de muy alto riesgo, como aquellos con melanoma en estadio clínico III y IV.

Ahora sabes bien qué es el melanoma y cuando buscar ayuda

El día de hoy le he compartido un post muy completo sobre el melanoma y sus factores de riesgo, pero es usted el responsable de su salud.

No cometa el error de autodiagnosticarse por un artículo en internet. Busque ayuda si sospecha de alguna lesión.

No pierda de vista que un diagnóstico oportuno es fundamental para acceder al mejor tratamiento para usted o para su ser querido.

Si se encuentra en la Ciudad de México o Estado de México, podrá solicitar una cita conmigo fácilmente. O si prefiere, le invito a visitar al cirujano oncólogo de su confianza para recibir la atención médica especializada que se requiere para este tipo de cáncer.

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